La sécurité aérienne est construite sur le modèle du « fromage suisse » – mais le crash de Japan Airlines montre que les trous s’alignent parfois

• Une théorie de la sécurité aérienne pourrait expliquer un accident d’avion au Japon cette semaine.
• La théorie du « fromage suisse » soutient que les accidents sont souvent causés par une série de petites erreurs.
• Un avion de Japan Airlines s’est écrasé mardi sur un avion plus petit alors qu’il atterrissait à l’aéroport de Tokyo Haneda.

Un Airbus A350 de Japan Airlines s’est transformé en une boule de feu cette semaine après être entré en collision avec un avion des garde-côtes japonais sur une piste de l’aéroport Haneda de Tokyo.

Cinq personnes à bord de l’avion des garde-côtes, un plus petit turbopropulseur Dash-8, sont mortes. Cependant, dans ce que beaucoup appellent un miracle, les 379 passagers et membres d’équipage à bord de l’avion de ligne A350 ont survécu.

L’avion ne disposait que de trois de ses huit portes de sortie de secours disponibles pour l’évacuation, ce qui a duré environ 18 minutes au total.

Une enquête sur les causes de l’accident est en cours. Néanmoins, il faudra probablement des mois avant que les régulateurs japonais ne publient leurs conclusions préliminaires, et il est impossible d’en connaître avec certitude la cause profonde avant cette date.

Mais des informations commencent déjà à émerger, des experts en sécurité essayant de reconstituer ce qui s’est passé. Hiroyuki Kobayashi, ancien pilote de JAL et analyste de la sécurité aérienne, a déclaré à Reuters que la cause était probablement une erreur du pilote.

Une transcription publiée du contrôle de la circulation aérienne indique que Le pilote du Dash-8 n’avait pas l’autorisation pour entrer sur la piste active. Selon les enregistrements, l’instruction était de rester à l’écart de la piste et de ne pas y entrer, bien que le pilote du Dash-8 – la seule personne à bord de l’avion qui a survécu à la collision – ait déclaré aux enquêteurs qu’il pensait avoir l’autorisation de décoller.

Bien que cela puisse ressembler à un simple cas d’erreur ou de négligence du pilote, un modèle de causalité fondamental en matière de sécurité aérienne appelé « modèle du fromage suisse » pourrait raconter une histoire différente.

Le crash aérien du JAL a probablement été causé par plusieurs petites erreurs

Les accidents aériens sont rarement causés par un seul facteur, mais plutôt par une série de défaillances individuelles qui conduisent collectivement à un incident ou à un accident.

Ceci est couramment illustré à travers le modèle du « fromage suisse ». Les « trous » représentent les échecs, et les tranches de fromage représentent les couches de protection mises en place pour éviter que ces échecs ne se transforment en catastrophe.

Grâce à cette méthode, les professionnels de la sécurité peuvent plus facilement identifier et combler les lacunes en matière de sécurité avant qu’un événement ne se produise, qu’il soit lié à une erreur humaine, à la technologie, aux procédures ou à tout le reste.

« Les compagnies aériennes peuvent être accusées de réduire leurs coûts dans divers domaines, comme en augmentant le nombre de sièges dans les avions et en réduisant les commodités et les services », a déclaré l’analyste des voyages Henry Hardevelt à Trading Insider. « Mais une chose sur laquelle les compagnies aériennes ne lésinent pas, c’est la sécurité. »

Selon le modèle du fromage suisse, des événements comme celui de Tokyo peuvent se produire lorsque trop de mesures de protection échouent, permettant ainsi aux « trous » de s’aligner et d’ouvrir une fenêtre d’opportunité pour un accident ou un incident.

« Les enquêteurs vont tout examiner, comme la météo, le contrôle du trafic aérien, les communications et les facteurs humains », a déclaré Anthony Brickhouse, professeur associé en sécurité aérienne à l’Université aéronautique Embry-Riddle, à Trading Insider.

La fatigue, les dysfonctionnements de l’éclairage et un tremblement de terre peuvent tous avoir joué un rôle

Dans le cas de JAL, l’appel radio mal compris des pilotes du Dash-8 pourrait s’avérer dû au fait qu’ils éprouvaient une fatigue particulièrement intense à la suite de leurs fonctions lors du tremblement de terre. La fatigue, le deuxième trou hypothétique, est communément attribuée à erreur de pilotage.

Pour les pilotes de l’A350, il est probable que les enquêteurs demanderont s’ils ont vu le Dash-8 sur la piste lors de l’atterrissage. Cependant, les conditions nocturnes – un autre trou possible – auraient pu rendre plus difficile la détection du turbopropulseur et l’évitement d’une collision.

Le tremblement de terre pourrait également s’avérer être un facteur contributif à l’accident de JAL. Si la catastrophe ne s’était pas produite, le Dash-8 n’aurait probablement même pas été sur la piste cette nuit-là.

« Ce qui a retenu mon attention, c’est qu’il ne s’agissait pas de deux avions de ligne commerciaux en collision, mais d’un avion de ligne commercial et d’un avion militaire », a déclaré Brickhouse à BI. « Je serais intéressé de savoir quel rôle cela a joué dans l’accident et comment les garde-côtes opèrent depuis l’aéroport de Haneda. »

Mais la série de dangers ne s’arrête pas là. De nombreux grands aéroports mondiaux ont voyants « barre d’arrêt » qui indique aux pilotes si une piste est libre. Ils visent à empêcher les avions d’entrer sur une piste en service même s’ils pensent avoir l’autorisation.

Le jour de l’accident, cependant, les feux à l’intersection où le Dash-8 est entré sur la piste fonctionnaient mal, selon un avis aux aviateurs qui est entrée en vigueur le 27 décembre. Les pilotes doivent vérifier les NOTAM des aéroports.

« Ces feux d’arrêt sont une série de feux rouges à la jonction de la voie de circulation et de la piste, et ils constituent une sorte de précaution de dernier recours, si vous préférez, pour empêcher les pilotes de se précipiter sur une piste en service », a déclaré Geoffrey Thomas, rédacteur en chef. a déclaré jeudi le directeur d’AirlineRatings.com, une source d’évaluations de sécurité des compagnies aériennes et d’avis sur les produits.

Les équipements aéroportuaires tels que l’éclairage de la barre d’arrêt existent comme une autre redondance, ou couche de fromage suisse, dans un système de sécurité aérienne. Mais la protection mise en place pour le Dash-8 a également échoué et n’a pas pu corriger l’erreur de communication potentielle du pilote.

Les experts mettent en garde depuis des mois contre les lacunes technologiques des systèmes de détection des pistes, en particulier après qu’une série de quasi-accidents ait réveillé les États-Unis l’année dernière.

« De nombreux incidents graves auraient pu être évités grâce à de meilleures technologies de connaissance de la situation qui peuvent aider les contrôleurs aériens et les pilotes à détecter d’éventuels conflits de piste », a déclaré mercredi à Reuters Hassan Shahidi, PDG de la Flight Safety Foundation.

Néanmoins, aux États-Unis, dans tous les cas, au moins une couche de fromage suisse a résisté pour empêcher qu’un accident ne se produise, depuis les corrections rapides du contrôle aérien jusqu’aux actions d’évitement des pilotes.

Même si l’enquête permettra probablement de découvrir encore plus d’informations au fil des mois, il est trop tôt pour dire ce qui a provoqué la collision du Dash-8 et de l’A350 à Tokyo.

Il s’agit néanmoins d’un bon exemple du modèle du fromage suisse à l’œuvre dans l’aviation moderne et d’un rappel que même les systèmes les plus sûrs sont menacés si les bons dangers se présentent au mauvais moment.